Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.PersonendatenAnsprechpartnerVertragspartnerist VertragspartnerAnrede *Bitte auswählen...FrauHerrName *VornameNachnameStraße *PLZ *Ort *KontaktdatenTelefon *MobilE-Mail *Zu betreuende PersonVertragspartner 2ist VertragspartnerAnrede *Bitte auswählen...FrauHerrName *VornameNachnameStraße *PLZ *Ort *Geburtstag *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/JJJJ202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Größe *in cmGewicht *in kgKontaktdatenTelefonMobilE-MailVerhältnis zum AnsprechpartnerMutterVaterEhepartneranderes Verhältnisanderes VerhältnisAb wann soll die Betreuung beginnenso schnell wie möglichTagMonatJahrAngebotsversand per *E-MailPost1. Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden PersonPflegegradBitte auswählen...Pflegegrad 1Pflegegrad 2 (ehemals Pflegestufe 0 mit Demenz / Pflegestufe 1 ohne Demenz)Pflegegrad 3 (ehemals Pflegestufe 1 mit Demenz / Pflegestufe 2 ohne Demenz)Pflegegrad 4 (ehemals Pflegestufe 2 mit Demenz / Pflegegrad 3 ohne DemenzPflegegrad 5 (ehemals Pflegestufe 3 mit Demenz / Härtefallist beantragt amÜberprüfung / Neueinstufung beantragt ambeantragt amAnmerkungenErfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?janeinWelcher Pflegedienst?Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort?1 x täglich2 x täglich3 x täglich4 x täglichandereandereAnmerkungenWelche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?GrundpflegeMedikamentenstellungMedikamentengabemedizinische PflegeWundversorgungandereandereAnmerkungenSoll der Pflegdienst weiterhin in Anspruch genommen werden?janeinfürDiagnosen / Krankheitsbild / nennenswerte Einschränkungen *SchlaganfallOsteoporoseRheumaAsthmaHerzinfarktDepressionenHerzkrankheitBluthochdruckMultiple SkleroseDemenzAlzheimerTumorParkinsonDiabetesandereandere Diagnosen / Krankheitsbilder / nennenswerte EinschränkungenAnmerkungenMobilitätselbstständigmit Hilfe / UnterstützungbettlägerigRollstuhlRollatorGehhilfenist mir unklarAnmerkungenGeistiger Zustandklardem Alter entsprechendteilnahmslosverwirrtdepressivaggressivAlzheimerDemenzist mir unklarandereanderer geistiger ZustandAnmerkungenAn- und Auskleidenselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigAnmerkungenKörperpflegeselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigAnmerkungenToilettengangselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigToilettengang 2TeilinkontinenzVollinkontinenzUrinflascheVorlagenWindelnDauerkathederist mir unklarAnmerkungenEssen / Trinkenselbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftigEssen / Trinken 2derzeit Versorgung durch einen Menü-Bringdienstauf Diäthat UnverträglichkeitenDer Menue-Bringdienst soll beibehalten werdenMenü-Bringdienst soll beibehalten werdenWie sieht die Diät aus?Welche Unverträglichkeiten gibt es?KommunikationseinschränkungenSpracheSehkraftHörvermögenWortfindungsschwierigkeitenandereandere KommunikationseinschränkungenAnmerkungenTransfer z.B. Bett / Rollstuhl *selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftignur noch bettlägerigandereanderer TransferAnmerkungenVorhandene Hilfsmittel *PflegebettToilettenstuhlLifterTreppenlifterWannenlifterDekubitus MatratzeRollstuhlRollatorGehilfenBrilleHörgerätandereandere HilfsmittelAnmerkungenNotwendige Nachteinsätze *keine1-2 mal3-4 malmehr als 4 malTag-/Nacht Rhythmus gestörtmuss sich zeigenAnmerkungen2. Angaben zur TätigkeitPersonenbezogene TätigkeitenAn- und Auskleiden bzw. Hilfe dabeiEssen / Trinken überwachen bzw. gebenHilfestellung beim Stehen / Gehennächtliche BetreuungWaschen, Duschen, BadenFreizeitgestaltung / gemeinsame AusflügeHilfe beim Toilettenganggemeinsame SpaziergängeWindeln / Vorlagen wechselnBegleitung zum Arzt / TherapeutenAnmerkungenHauswirtschaftliche TätigkeitenWäsche waschen und bügelnEinkaufen gehenReinigung der WohnungKochenHaustierversorgungBlumenpflege im HausAnmerkungen3. Angaben zum HaushaltArt des Haushaltes *HausWohnungLage *in einer Stadtin einem DorfHaushaltsfläche ca. *in m²Anzahl der Personen im Haushalt *Wer lebt mit im Haushalt?EhepartnerLebenspartnerAngehörigeandereWer lebt sonst noch mit im Haushalt?Haustiere *Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß *ca. 5 Min.ca. 10 Min.ca. 15 Min.länger als 15 MinAnmerkungen4. Unterbringung der BetreuungskraftEs steht zur Verfügung *1 Zimmer (abschließbar)2 Zimmer oder mehr (abschließbar)Bett, Tisch, Schrank, StuhlInternetTV / RadioBadezimmer MitbenutzungBadezimmer separatAnmerkungen5. PersonalanforderungenGeschlecht *weiblichmännlichegalAlter30-40 Jahre40-50 Jahre50-60 JahreegalPflegeerfahrungjaneinegalKochkenntnissejaneinegalKrankenschwesterjaneinegalNichtraucher *ja (zwingend)neinegaldraußen erlaubtFührerschein *janeinegalDeutschkenntnissesehr gut / fließend (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)gut (einfache Unterhaltung ist möglich)mittel / erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)Weitere Details / Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungsmitarbeiterin (z.B. kräftige Person, tierlieb, Alter, Hobbys etc.)Datenschutz *Ich habe die Datenschutzerklärung und die Hinweise zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen. Ich stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage zu.Absenden Brauchen Sie Hilfe? Helga Stefanidis 05121 9276323 0151 73013350 Melanie Riethmüller 05121 9276323 0175 3364756