Fragebogen

Personendaten

Ansprechpartner

Vertragspartner

• ist Vertragspartner

Anrede *Bitte auswählen...FrauHerr

Name *

Vorname

Nachname

Straße *

PLZ *

Ort *

Kontaktdaten

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Zu betreuende Person

Vertragspartner 2

• ist Vertragspartner

Anrede *Bitte auswählen...FrauHerr

Name *

Vorname

Nachname

Straße *

PLZ *

Ort *

Geburtstag *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/JJJJ202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Größe *

in cm

Gewicht *

in kg

Kontaktdaten

Telefon

Mobil

E-Mail

Verhältnis zum Ansprechpartner

• Mutter
• Vater
• Ehepartner
• anderes Verhältnis

anderes Verhältnis

Ab wann soll die Betreuung beginnen

• so schnell wie möglich

Tag

Monat

Jahr

Angebotsversand per *

• E-Mail
• Post

1. Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

PflegegradBitte auswählen...Pflegegrad 1Pflegegrad 2 (ehemals Pflegestufe 0 mit Demenz / Pflegestufe 1 ohne Demenz)Pflegegrad 3 (ehemals Pflegestufe 1 mit Demenz / Pflegestufe 2 ohne Demenz)Pflegegrad 4 (ehemals Pflegestufe 2 mit Demenz / Pflegegrad 3 ohne DemenzPflegegrad 5 (ehemals Pflegestufe 3 mit Demenz / Härtefallist beantragt amÜberprüfung / Neueinstufung beantragt am

beantragt am

Anmerkungen

Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

• ja
• nein

Welcher Pflegedienst?

Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort?

• 1 x täglich
• 2 x täglich
• 3 x täglich
• 4 x täglich
• andere

andere

Anmerkungen

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

• Grundpflege
• Medikamentenstellung
• Medikamentengabe
• medizinische Pflege
• Wundversorgung
• andere

andere

Anmerkungen

Soll der Pflegdienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

• ja
• nein

für

Diagnosen / Krankheitsbild / nennenswerte Einschränkungen *

• Schlaganfall
• Osteoporose
• Rheuma
• Asthma
• Herzinfarkt
• Depressionen
• Herzkrankheit
• Bluthochdruck
• Multiple Sklerose
• Demenz
• Alzheimer
• Tumor
• Parkinson
• Diabetes
• andere

andere Diagnosen / Krankheitsbilder / nennenswerte Einschränkungen

Anmerkungen

Mobilität

• selbstständig
• mit Hilfe / Unterstützung
• bettlägerig
• Rollstuhl
• Rollator
• Gehhilfen
• ist mir unklar

Anmerkungen

Geistiger Zustand

• klar
• dem Alter entsprechend
• teilnahmslos
• verwirrt
• depressiv
• aggressiv
• Alzheimer
• Demenz
• ist mir unklar
• andere

anderer geistiger Zustand

Anmerkungen

An- und Auskleiden

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Anmerkungen

Körperpflege

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Anmerkungen

Toilettengang

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Toilettengang 2

• Teilinkontinenz
• Vollinkontinenz
• Urinflasche
• Vorlagen
• Windeln
• Dauerkatheder
• ist mir unklar

Anmerkungen

Essen / Trinken

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Essen / Trinken 2

• derzeit Versorgung durch einen Menü-Bringdienst
• auf Diät
• hat Unverträglichkeiten

Der Menue-Bringdienst soll beibehalten werden

• Menü-Bringdienst soll beibehalten werden

Wie sieht die Diät aus?

Welche Unverträglichkeiten gibt es?

Kommunikationseinschränkungen

• Sprache
• Sehkraft
• Hörvermögen
• Wortfindungs­schwierigkeiten
• andere

andere Kommunikationseinschränkungen

Anmerkungen

Transfer z.B. Bett / Rollstuhl *

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig
• nur noch bettlägerig
• andere

anderer Transfer

Anmerkungen

Vorhandene Hilfsmittel *

• Pflegebett
• Toilettenstuhl
• Lifter
• Treppenlifter
• Wannenlifter
• Dekubitus Matratze
• Rollstuhl
• Rollator
• Gehilfen
• Brille
• Hörgerät
• andere

andere Hilfsmittel

Anmerkungen

Notwendige Nachteinsätze *

• keine
• 1-2 mal
• 3-4 mal
• mehr als 4 mal
• Tag-/Nacht Rhythmus gestört
• muss sich zeigen

Anmerkungen

2. Angaben zur Tätigkeit

Personenbezogene Tätigkeiten

• An- und Auskleiden bzw. Hilfe dabei
• Essen / Trinken überwachen bzw. geben
• Hilfestellung beim Stehen / Gehen
• nächtliche Betreuung
• Waschen, Duschen, Baden
• Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge
• Hilfe beim Toilettengang
• gemeinsame Spaziergänge
• Windeln / Vorlagen wechseln
• Begleitung zum Arzt / Therapeuten

Anmerkungen

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten

• Wäsche waschen und bügeln
• Einkaufen gehen
• Reinigung der Wohnung
• Kochen
• Haustierversorgung
• Blumenpflege im Haus

Anmerkungen

3. Angaben zum Haushalt

Art des Haushaltes *

• Haus
• Wohnung

Lage *

• in einer Stadt
• in einem Dorf

Haushaltsfläche ca. *

in m²

Anzahl der Personen im Haushalt *

Wer lebt mit im Haushalt?

• Ehepartner
• Lebenspartner
• Angehörige
• andere

Wer lebt sonst noch mit im Haushalt?

Haustiere *

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß *

• ca. 5 Min.
• ca. 10 Min.
• ca. 15 Min.
• länger als 15 Min

Anmerkungen

4. Unterbringung der Betreuungskraft

Es steht zur Verfügung *

• 1 Zimmer (abschließbar)
• 2 Zimmer oder mehr (abschließbar)
• Bett, Tisch, Schrank, Stuhl
• Internet
• TV / Radio
• Badezimmer Mitbenutzung
• Badezimmer separat

Anmerkungen

5. Personalanforderungen

Geschlecht *

• weiblich
• männlich
• egal

Alter

• 30-40 Jahre
• 40-50 Jahre
• 50-60 Jahre
• egal

Pflegeerfahrung

• ja
• nein
• egal

Kochkenntnisse

• ja
• nein
• egal

Krankenschwester

• ja
• nein
• egal

Nichtraucher *

• ja (zwingend)
• nein
• egal
• draußen erlaubt

Führerschein *

• ja
• nein
• egal

Deutschkenntnisse

• sehr gut / fließend (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)
• gut (einfache Unterhaltung ist möglich)
• mittel / erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)
• Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)

Weitere Details / Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungsmitarbeiterin (z.B. kräftige Person, tierlieb, Alter, Hobbys etc.)

Datenschutz *

• Ich habe die Datenschutzerklärung und die Hinweise zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen. Ich stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage zu.

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