Fragebogen

Personendaten

Ansprechpartner

Vertragspartner

• ist Vertragspartner

Anrede *Bitte auswählen...FrauHerr

Name *

Vorname

Nachname

Straße *

PLZ *

Ort *

Kontaktdaten

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Zu betreuende Person

Vertragspartner 2

• ist Vertragspartner

Anrede *Bitte auswählen...FrauHerr

Name *

Vorname

Nachname

Straße *

PLZ *

Ort *

Geburtstag *TT12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/JJJJ20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Größe *

in cm

Gewicht *

in kg

Kontaktdaten

Telefon

Mobil

E-Mail

Verhältnis zum Ansprechpartner

• Mutter
• Vater
• Ehepartner
• anderes Verhältnis

anderes Verhältnis

Ab wann soll die Betreuung beginnen

• so schnell wie möglich

Tag

Monat

Jahr

Angebotsversand per *

• E-Mail
• Post

1. Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

PflegegradBitte auswählen...Pflegegrad 1Pflegegrad 2 (ehemals Pflegestufe 0 mit Demenz / Pflegestufe 1 ohne Demenz)Pflegegrad 3 (ehemals Pflegestufe 1 mit Demenz / Pflegestufe 2 ohne Demenz)Pflegegrad 4 (ehemals Pflegestufe 2 mit Demenz / Pflegegrad 3 ohne DemenzPflegegrad 5 (ehemals Pflegestufe 3 mit Demenz / Härtefallist beantragt amÜberprüfung / Neueinstufung beantragt am

beantragt am

Anmerkungen

Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

• ja
• nein

Welcher Pflegedienst?

Wie oft ist der Pflegedienst vor Ort?

• 1 x täglich
• 2 x täglich
• 3 x täglich
• 4 x täglich
• andere

andere

Anmerkungen

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

• Grundpflege
• Medikamentenstellung
• Medikamentengabe
• medizinische Pflege
• Wundversorgung
• andere

andere

Anmerkungen

Soll der Pflegdienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

• ja
• nein

für

Diagnosen / Krankheitsbild / nennenswerte Einschränkungen *

• Schlaganfall
• Osteoporose
• Rheuma
• Asthma
• Herzinfarkt
• Depressionen
• Herzkrankheit
• Bluthochdruck
• Multiple Sklerose
• Demenz
• Alzheimer
• Tumor
• Parkinson
• Diabetes
• andere

andere Diagnosen / Krankheitsbilder / nennenswerte Einschränkungen

Anmerkungen

Mobilität

• selbstständig
• mit Hilfe / Unterstützung
• bettlägerig
• Rollstuhl
• Rollator
• Gehhilfen
• ist mir unklar

Anmerkungen

Geistiger Zustand

• klar
• dem Alter entsprechend
• teilnahmslos
• verwirrt
• depressiv
• aggressiv
• Alzheimer
• Demenz
• ist mir unklar
• andere

anderer geistiger Zustand

Anmerkungen

An- und Auskleiden

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Anmerkungen

Körperpflege

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Anmerkungen

Toilettengang

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Toilettengang 2

• Teilinkontinenz
• Vollinkontinenz
• Urinflasche
• Vorlagen
• Windeln
• Dauerkatheder
• ist mir unklar

Anmerkungen

Essen / Trinken

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig

Essen / Trinken 2

• derzeit Versorgung durch einen Menü-Bringdienst
• auf Diät
• hat Unverträglichkeiten

Der Menue-Bringdienst soll beibehalten werden

• Menü-Bringdienst soll beibehalten werden

Wie sieht die Diät aus?

Welche Unverträglichkeiten gibt es?

Kommunikationseinschränkungen

• Sprache
• Sehkraft
• Hörvermögen
• Wortfindungs­schwierigkeiten
• andere

andere Kommunikationseinschränkungen

Anmerkungen

Transfer z.B. Bett / Rollstuhl *

• selbstständig
• benötigt Hilfe
• komplett hilfsbedürftig
• nur noch bettlägerig
• andere

anderer Transfer

Anmerkungen

Vorhandene Hilfsmittel *

• Pflegebett
• Toilettenstuhl
• Lifter
• Treppenlifter
• Wannenlifter
• Dekubitus Matratze
• Rollstuhl
• Rollator
• Gehilfen
• Brille
• Hörgerät
• andere

andere Hilfsmittel

Anmerkungen

Notwendige Nachteinsätze *

• keine
• 1-2 mal
• 3-4 mal
• mehr als 4 mal
• Tag-/Nacht Rhythmus gestört
• muss sich zeigen

Anmerkungen

2. Angaben zur Tätigkeit

Personenbezogene Tätigkeiten

• An- und Auskleiden bzw. Hilfe dabei
• Essen / Trinken überwachen bzw. geben
• Hilfestellung beim Stehen / Gehen
• nächtliche Betreuung
• Waschen, Duschen, Baden
• Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge
• Hilfe beim Toilettengang
• gemeinsame Spaziergänge
• Windeln / Vorlagen wechseln
• Begleitung zum Arzt / Therapeuten

Anmerkungen

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten

• Wäsche waschen und bügeln
• Einkaufen gehen
• Reinigung der Wohnung
• Kochen
• Haustierversorgung
• Blumenpflege im Haus

Anmerkungen

3. Angaben zum Haushalt

Art des Haushaltes *

• Haus
• Wohnung

Lage *

• in einer Stadt
• in einem Dorf

Haushaltsfläche ca. *

in m²

Anzahl der Personen im Haushalt *

Wer lebt mit im Haushalt?

• Ehepartner
• Lebenspartner
• Angehörige
• andere

Wer lebt sonst noch mit im Haushalt?

Haustiere *

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß *

• ca. 5 Min.
• ca. 10 Min.
• ca. 15 Min.
• länger als 15 Min

Anmerkungen

4. Unterbringung der Betreuungskraft

Es steht zur Verfügung *

• 1 Zimmer (abschließbar)
• 2 Zimmer oder mehr (abschließbar)
• Bett, Tisch, Schrank, Stuhl
• Internet
• TV / Radio
• Badezimmer Mitbenutzung
• Badezimmer separat

Anmerkungen

5. Personalanforderungen

Geschlecht *

• weiblich
• männlich
• egal

Alter

• 30-40 Jahre
• 40-50 Jahre
• 50-60 Jahre
• egal

Pflegeerfahrung

• ja
• nein
• egal

Kochkenntnisse

• ja
• nein
• egal

Krankenschwester

• ja
• nein
• egal

Nichtraucher *

• ja (zwingend)
• nein
• egal
• draußen erlaubt

Führerschein *

• ja
• nein
• egal

Deutschkenntnisse

• sehr gut / fließend (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)
• gut (einfache Unterhaltung ist möglich)
• mittel / erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)
• Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)

Weitere Details / Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungsmitarbeiterin (z.B. kräftige Person, tierlieb, Alter, Hobbys etc.)

Datenschutz *

• Ich habe die Datenschutzerklärung und die Hinweise zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen. Ich stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage zu.

Absenden

Brauchen Sie Hilfe?

Helga Stefanidis

05121 9276323

0151 73013350

Melanie Riethmüller

05121 9276323

0175 3364756