Fragebogen der Pflege Agentur Stefanidis

- Schritt 1 von 15

Heutiges Datum

Ab wann soll die Betreuung beginnen *

so schnell wie möglich
Nach Krankenhaus-/Reha-Entlassung ca.
Nach Absprache ca.

Datum//

1. Personenbezogenen Daten

Zu betreuende Person

Vertragspartner 1

ist Vertragspartner

Anrede *

Name *

Vorname

Nachname

Geburtstag *//

Größe *

in cm

Gewicht *

in kg

Straße *

PLZ *

Ort *

Telefon

Mobil

E-Mail

Angebotsversand per: *

Mail
Post
Beides

Lebt die zu betreuende Person allein? *

ja
nein

Ist die zweite Person ebenfalls hilfebedürftig? Falls ja, füllen Sie bitte für diese Person einen separaten Fragebogen aus.

ja
nein

Verwandtschaftsgrad/Beziehung zur hilfebedürftigen Person:

Ehepartner
Kind
Enkel
anderes

anderes Verhältnis

1. Ansprechpartner

Vertragspartner

ist Vertragspartner

Anrede *

Name *

Vorname

Nachname

Straße *

PLZ *

Ort *

Kontaktdaten

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Beziehungsverhältnis zu der zu betreuenden Person:

Ehepartner
Tochter/Sohn/Enkel
Freund/Bekannter
gesetzlicher Betreuer
anderes

anderes Verhältnis

Ist dieser Ansprechpartner ein Notfallkontakt?

ja (jederzeit erreichbar)

Weiterer Ansprechpartner

weiteren hinzufügen

ist Vertragspartner

ist Vertragspartner

Anrede

Name

Vorname

Nachname

Straße

PLZ

Ort

Kontaktdaten

Telefon

Mobil

E-Mail

Beziehungsverhältnis:

Ehepartner
Tochter/Sohn/Enkel
Freund/Bekannter
gesetzlicher Betreuer
anderes

anderes Verhältnis

Ist dieser Ansprechpartner ein Notfallkontakt?

ja (jederzeit erreichbar)

2. Persönliche Angaben zu der zu betreuenden Person

Wesen / Charakter / Verfassung (z.B. humorvoll, sensibel, lieb, offen, launisch, labil, dominant, schläft viel/wenig usw.)

Hobbys/Interessen

Freunde besuchen
Gesang
Geschichte
Handarbeiten
Kirche
Kochen
Lesen
Musik
Natur
Politik
Spaziergänge
Tiere
TV
Ehemaliger Beruf

weitere Hobbys / Ehemaliger Beruf / Bemerkungen

Tagesstruktur

Aufstehen

selbstständig
wecken
ausschlafen lassen
unbekannt

Tagesgestaltung

selbstständig
unter Anleitung
ständige Begleitung
unbekannt

Tagestruktur soll geschaffen werden

Gibt es feste Abläufe / Rituale / Essenszeiten?

Sonstige an der Betreuung beteiligte Personen/Einrichtungen/Therapien (z.B. Besuchsdienst, Reinigungskraft, Gärtner, Tagespflege, Nachbarn, Angehörige usw.)

3. Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

Pflegegrad

Überprüfung / Höherstufung beantragt

Überprüfung / Höherstufung beantragt

Wann beantragt

Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst/Sozialdienst?

ja
nein

Welcher Pflegedienst?

Wie oft ist der Pflegedienst derzeit vor Ort?

andere Anzahl

Aufgaben des Pflegedienstes

Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst weiterhin übernehmen?

keine
Grundpflege
Kompressionsstrümpfe An-/Ausziehen
Medizinische Pflege
Medikamentengabe
Medikamentenstellung
Spritzenvergabe
Wundversorgung

andere Tätigkeiten / Anmerkungen

Medikamenteneinnahme

Stellung der Medikamente:

Selbstständig
durch Angehörige
durch Pflegedienst

Einnahme der Medikamente erfordert:

Selbstständig
mit Erinnerung
mit Angehörigen
mit Pflegedienst
mit Hilfe der Betreuungskraft

Diagnosen / Krankheitsbild / nennenswerte Einschränkungen *

Altersbedingter reduzierter Allgemeinzustand ohne Diagnose
Diabetes
Multiple Sklerose
ALS
Diabetes mit Insulinpflicht
Niedriger Blutdruck
Alzheimer Demenz
Dialyse
Osteoporose
Arthritis
Einsamkeit
Parkinson
Arthrose
Gehschwäche
Polyneuropathie
Asthma
Herzinfarkt
Rheuma
Bluthochdruck
Herzinsuffizienz
Schlaganfall
COPD
Herzrhythmusstörungen
schwere Demenz
Dekubitus
Inkontinenz
Stoma
Demenz leicht
Krebs
Tumor
Depression

Weitere Diagnosen/Schlaganfall - Folgeschäden/Zustand nach Sturz/Unfall/Allergien/Lähmung/ Amputation:

Mobilität / Bewegung

Fortbewegung nur noch mit Rollstuhl möglich:

ja
nein
immer
meistens
muss sich zeigen

Fortbewegung nur noch mit Rollator möglich:

ja
nein
immer
meistens
muss sich zeigen

Bettlägerig

ja
nein
immer
meistens
muss sich zeigen

Stehen / Gehen

selbstständig/uneingeschränkt
mit leichter Unterstützung/ Hand reichen
stark eingeschränkt/muss gehalten u. gestützt werden
muss sich zeigen

Treppensteigen

selbstständig
mit leichter Unterstützung/ Hand reichen
nicht möglich
muss sich zeigen

Transfer: Bett/Rollstuhl/Sofa

selbstständig
die betreute Person kann aktiv mithelfen - leichter Transfer
komplett hilfsbedürftig
muss sich zeigen

Lagerung: Benötigt die zu betreuende Person Hilfe bei der Lagerung im Bett?

ja
nein
muss sich zeigen

Anmerkungen Gesundheit

Vorhandene Hilfsmittel

Brille
Pflegebett
Dekubitus Matratze
Rollator
Duschstuhl
Rollstuhl immer
Gehhilfen
Rollstuhl für längere Strecken
Gehstock
Toilettensitzerhöhung
Hausnotruf
Treppenlift
Hörgerät
Wannenlifter
Patienten Lifter
Zahnprothese

Geistiger Zustand

klar
Demenz diagnostiziert
verwirrt
teilnahmslos/nicht ansprechbar
tagesformabhängig
aggressiv
dem Alter entsprechend
anderer
depressiv

anderer geistiger Zustand

Orientierung

Zeitliche

gut
zeitweise
starke Probleme
unbekannt

Örtliche

gut
zeitweise
starke Probleme
unbekannt

Zur Person

gut
zeitweise
starke Probleme
unbekannt

Auffälligkeiten / Verhaltensweisen

Ängste

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Antriebslosigkeit

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Traurig

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Verstecken, Sammeln, Verlegen von Gegenständen und/oder Geld

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Beschädigungen von Gegenständen

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Körperlich aggressives Verhalten

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Verbale Aggression

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Abwehr pflegerischer Maßnahmen

nie
selten
regelmäßig
unbekannt

Anmerkungen Verhaltensweisen

Kommunikationseinschränkungen

Sprache
Sehkraft
Hörvermögen
Wortfindungsschwierigkeiten
andere

Anmerkungen Kommunikation

Kognitive Fähigkeiten

Kurzzeitgedächtnis

nicht beeinträchtigt
teilweise beeinträchtigt
stark beeinträchtigt
unbekannt

Langzeitgedächtnis

nicht beeinträchtigt
teilweise beeinträchtigt
stark beeinträchtigt
unbekannt

Mitteilen von elementaren Bedürfnissen

nicht beeinträchtigt
teilweise beeinträchtigt
stark beeinträchtigt
unbekannt

Verstehen und Umsetzen von Aufforderungen

nicht beeinträchtigt
teilweise beeinträchtigt
stark beeinträchtigt
unbekannt

Weglauftendenz

ja
nein
unbekannt

Anmerkungen kognitive Fähigkeiten

Körperhygiene

An- und Auskleiden

selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
muss sich zeigen

Haare kämmen/waschen

selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
muss sich zeigen

Nagelpflege

selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
muss sich zeigen

Zahnersatz rein/raus/reinigen

selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
unbekannt

Duschen/Baden

selbstständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
muss sich zeigen

Körperpflege erfolgt komplett am Waschbecken/im Bett

ja
nein

Anmerkungen Körperpflege

Toilettengang

Urininkontinent

ja
nein

Stuhlinkontinent

ja
nein

Toilettengang

selbstständig
mit Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Inkontinenzversorgung

selbstständig
mit Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel

Katheter
WC Stuhl
Urinalkondom
WC-Sitzerhöhung
Urinflasche
Vorlagen
Windeln
andere

Andere Hilfsmittel

Nachtruhe

Schlafprobleme

nie
selten
immer
unbekannt

Tag - Nacht Rhythmus gestört

nie
selten
immer
unbekannt

Bekommt Schlafmittel

nie
selten
immer
unbekannt

Benötigt nachts Hilfe

Nein
1 - 2 mal
3 - 4 mal
Mehr als 4 mal
muss sich zeigen

Anmerkungen Nachtruhe

Essen/Trinken

selbständig
benötigt Hilfe
komplett hilfsbedürftig
muss klein geschnitten werden
muss gefüttert werden
muss an Essen erinnert werden
muss zum Trinken animiert werden

Diät / Unverträglichkeiten / Bemerkungen

4. Aufgaben der Betreuungskraft neben der Grundpflege und dem Hilfebedarf aus den vorgenannten Fragen

gemeinsame Spaziergänge/Freizeitgestaltung/gemeinsame Ausflüge:

gemeinsame Spaziergänge/Freizeitgestaltung/gemeinsame Ausflüge:

Arten von Ausflügen

Begleitung zum Arzt/Therapeuten (keine Arztgespräche):

Begleitung zum Arzt/Therapeuten (keine Arztgespräche):

Beschreibung Arztbegleitung

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten

Reinigung der Wohnung
Wäsche waschen
Blumenpflege im Haus
Kochen
Wäsche bügeln
Haustierversorgung
Einkaufen

Wie soll ein Großeinkauf / Getränkeeinkauf organisiert werden?

durch/gemeinsam mit Familie/Freunde/Nachbarn
Einkaufsdienst

Anmerkungen weitere Aufgaben

5. Rahmenbedingungen

Wohnsituation: *

Reihenhaus
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung

Wohnfläche ca. *

in m²

Wohnlage *

Stadt
Dorf/ländlich

Wird in der Wohnung geraucht? *

ja
nein

Haustiere vorhanden?

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß: *

ca. 5 Min.
ca. 10 Min.
ca. 15 Min.
länger als 15 Min.

Weitere Einkaufsmöglichkeiten

Fahrrad vorhanden
Auto kann genutzt werden

Anmerkungen/Entfernung zur Bushaltestelle

6. Unterbringung der Betreuungskraft

Es steht zur Verfügung *

1 Zimmer
Internet/Wi-Fi vorhanden
2 Zimmer oder mehr
Internet/Wi-Fi wird eingerichtet
Badezimmer Mitbenutzung
TV/Radio
Badezimmer separat
Zimmer muss noch gerichtet werden
Bett, Tisch, Schrank, Stuhl

Anmerkungen Unterbringung

7. Personalanforderungen

Geschlecht *

egal
weiblich
männlich

Alter *

egal
30 - 45 Jahre
46- 60 Jahre
ab 60 Jahre

Pflegeerfahrung *

egal
ja
nein

Demenzerfahrung *

egal
ja
nein

Kochkenntnisse *

egal
ja
nein

Nichtraucher *

egal
ja (zwingend)
nein
draußen erlaubt

Führerschein *

egal
ja
nein

Deutschkenntnisse *

egal
Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig - einzelne Wörter)
mittlere/erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen von einfachen Sätzen)
gut/sehr gut (einfache Unterhaltung ist möglich)

Bemerkungen

Erwartungen/Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft (z.B. kräftige Person, durchsetzungsstark, zurückhaltend, tierlieb, Hobbys etc.)

Datenschutz *

Ich habe die Datenschutzerklärung und die Hinweise zur Datenverarbeitung zur Kenntnis genommen. Ich stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage zu.

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Helga Stefanidis

Anke Zühl